ID
/
EN
Tentang Kurawal
Tentang Kami
Struktur Organisasi
Kerja-kerja Kurawal
Pendidikan Kritis Orang Muda
Demokrasi Tanpa Batas
Media Kepentingan Publik
Cara Kerja Kurawal
Cara Kerja Kami
Potret Keberanian
Bermitra dengan Kami
Dana Cepat Tanggap
ID
ID
EN
Tentang Kurawal
Kembali
Tentang Kami
Struktur Organisasi
Kerja-kerja Kurawal
Kembali
Kerja-kerja Kurawal
Pendidikan Kritis Orang Muda
Demokrasi Tanpa Batas
Media Kepentingan Publik
Cara Kerja Kurawal
Kembali
Cara Kerja Kami
Potret Keberanian
Bermitra dengan Kami
Dana Cepat Tanggap
Formulir Dana Cepat Tanggap
Informasi Dasar
1
Penilaian Diri
2
Informasi Dasar Pengaju
Nama Lengkap
Nama Organisasi
Email
Nomor Kontak (WhatsApp/Signal)
Apakah Anda mengajukan aplikasi ini untuk diri Anda sendiri atau orang lain?
Diri sendiri
Orang lain
Informasi Penerima Manfaat
Nama Penerima Manfaat/Korban
Organisasi atau Afiliasi Penerima Manfaat/Korban
Kategori
Pilih Kategori
Mahasiswa
Pelajar
Aktivis
Petani
Jurnalis
Lainnya
Nomor Kontak Penerima Manfaat/Korban
Domisili Penerima Manfaat/Korban (Tuliskan nama kota atau kabupaten dan provinsi)
Provinsi
Pilih Provinsi
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DI YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA BARAT
PAPUA
Kabupaten
Pilih Kabupaten
Selanjutnya
Informasi kasus Dan Penilaian diri
Tanggal Kejadian
Pelaku
Polisi
Tentara
Perusahaan
Lainnya, sebutkan:
Berdasarkan ancaman yang dialami di atas, bantuan apa yang segera dibutuhkan saat ini?
Pengaju bisa pilih lebih dari satu
Pendampingan hukum (dari pengacara dan paralegal)
Relokasi sementara
Rumah aman
Bantuan medis (pengobatan, visum, dll)
Lainnya, sebutkan:
Apakah ada anggota keluarga yang turut terancam atau dalam bahaya yang sama dengan Anda (misalnya anak-anak, orang tua, atau pasangan)?
Ya, seluruh keluarga terancam
Ya, beberapa anggota keluarga terancam
Tidak
Bentuk ancaman
Pengaju bisa memilih satu dan maksimal 3
Penangkapan/penahanan
Penculikan
Penyiksaan
Kekerasan berupa pemukulan atau penggunaan kekuatan yang berlebihan oleh aparat
Tuduhan pidana
Doxxing atau bentuk ancaman lain secara daring
Perundungan
Kesewenang-wenangan atau gangguan dalam aktivitas yang terkait dengan kebebasan berekspresi
Lainnya, sebutkan:
Apakah Anda memiliki akses ke tempat yang aman atau strategi perlindungan selama 24 jam ke depan?
Tidak, saya tidak memiliki tempat aman
Ada, tapi kurang memadai
Ya, saya merasa aman saat ini
Apakah Anda sudah mencoba menghubungi pengacara publik atau lembaga bantuan hukum untuk mendapatkan bantuan?
Belum
Sudah
Apakah Anda memiliki jejaring pendukung atau kelompok solidaritas yang bisa diandalkan?
Tidak, saya benar-benar sendirian
Ada, tetapi dukungan terbatas
Ya, ada dukungan cukup kuat
Apakah Anda mengajukan permohonan yang sama ke lembaga lain?
Tidak
Ya
Sebutkan nama lembaga-lembaga tersebut
Sebelumnya
Kirim